取扱い施設リクエストフォーム　

かかりつけの医療機関で、サルベストロールのお取扱いがない場合は、下記フォームよりお取扱いのリクエストをしてください。

弊社より医療機関様に取扱いの依頼をいたします。

※取扱い開始までお時間をいただくことがございますのでご了承ください。
※ご希望に添えない場合は、既にお取扱いのある医療機関様をご案内させていただきます。

【個人情報の取り扱いについて】

お預かりした個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

個人データを第三者へ提供することはしません。

当社は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。

①相談・お問い合わせへの回答のため

②商品・サービス・イベントの案内のため